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谁该为美国高昂的医疗成本负责？
医疗行业占美国国内生产总值的近五分之一，是其他富裕国家平均水平的两倍，但健康结果却没有更好。
在70岁以下的群体中，美国人死于心血管疾病的可能性几乎是其他同等富裕国家的两倍，因糖尿病和肾病等其他疾病死亡的比例也明显更高。
大多数美国人将责任归咎于制药公司、保险公司，或者他们之间的中间商。
上个月，美国最大健康保险公司UnitedHealthcare的首席执行官遇害案开庭，被控谋杀的卢伊吉·曼尼奥内已经收到了总计74万美元的捐款。一位支持者最近在曼尼奥内的筹款页面上写道：“他只是做了大家都在想的事。”
更容易被忽视的是美国的医院。根据最新的政府数据显示，2023年医院收费总额达到1.5万亿美元，是药品支出的三倍，占美国医疗总支出的三分之一。
自2000年以来，医院价格上涨超过250%，是整体医疗价格增速的两倍，是通货膨胀率的三倍。
美国医院账单飙升的背后到底是什么？
扭曲的激励机制是部分原因。美国医院主要实行“按服务收费”模式，即保险公司按每项检查或治疗支付费用，无论是否必要。这促使医院尽可能多提供服务来增加收入。
多年来，美国政府一直试图调整这一机制，比如试图将所有联邦老年人医保（Medicare）受益人转为“以价值为基础的医疗”模式，也就是按达成的目标来给医院和诊所付款。
但截至2023年，70%的付款仍采用传统方式。
医院定价不透明使问题雪上加霜。各家医院的治疗费用差异巨大：健康政策智库KFF在2023年的一项研究发现，在乔治亚州亚特兰大地区，结肠镜检查的标价从435美元到7000多美元不等。
但医疗账单的复杂性和报销机制的差异，使得患者难以有效对比服务价格。
并购使问题变得更加严重。2000年至2020年间，发生了超过1600起医院合并事件。连锁医院控制的病床比例从58%上升到81%。如今在许多美国城市，一两家医院集团垄断市场。
美国最大医院连锁机构HCA Healthcare运营着180多家医院，床位总数接近5万张。
合并带来了规模效应，但这并未惠及患者。
例如，HCA的资本回报率从2004年的10%升至2024年的15%。研究显示，医院合并通常会抬高私人医保患者的费用，而不会带来更优质的医疗服务。
大型连锁医院往往利用市场优势向保险公司争取更高价格。
整合不仅限于医院并购。2012年到2022年间，隶属于医院的医生比例从29%升至41%。理论上，将病人治疗的各个环节整合到一个系统中有助于提高质量。但实际上，在医院收购医生诊所后，价格常常上涨，而服务质量没有改进。
此外，Medicare和私人保险公司对医院内提供的服务支付更高费用，这也激励综合医疗机构推动更多住院治疗。
私人股本公司越来越多地控股医院，也被视为一种负面影响。
2023年，哈佛医学院的斯尼哈·卡南等人发表的一项研究显示，医院被私人股本收购后，患者在住院期间跌倒、感染等意外风险增加。去年5月，曾被私人股本公司控股的Steward Health Care宣布破产，并将旗下31家医院全部挂牌出售。今年1月，另一家由私人股本支持的连锁机构Prospect Medical Holdings也效仿，旗下16家医院将被出售。
在这两起事件中，议员们指责管理层和私人股本所有者为追求短期财务回报，损害了患者的治疗质量。
尽管如此，私人股本公司拥有的医院，不到美国大约6000家医院总数的十分之一。最多的医院属于非营利机构，占比接近一半。大型非营利提供者Kaiser Permanente运营着40家医院和600多家诊所，网络中有约2.5万名医生，也提供健康保险服务。由宗教慈善机构运营的连锁机构CommonSpirit Health拥有142家医院，是美国第三大医院集团，仅次于HCA和由联邦政府运营的退伍军人健康管理局。
但非营利性质并未在控制成本方面带来多少帮助。
许多非营利医院的行为与盈利性医院无异。对于一些大学来说，医院服务收入占其总收入的大头。2024财年，斯坦福大学63%的运营收入来自对公众提供的医疗服务。芝加哥大学的这一比例为56%。匹兹堡大学附属的UPMC拥有一家盈利性保险公司、一家风险投资基金和五家海外盈利性医院。
约翰斯·霍普金斯大学的白鸽指出，非营利医院在为贫困患者提供慈善医疗上的投入，甚至少于盈利医院，而且富裕的非营利医院反而提供得更少。数据显示，平均每花费100美元，非营利医院仅用于慈善医疗2.30美元，而盈利医院为3.80美元。
与此同时，非营利医院享有种种优惠，例如几乎无需缴税，可以以优惠利率发行债券等。
从表面上看，特朗普政府似乎计划采取一些措施来改革美国问题重重的医院体系。上个月，特朗普发布行政命令，要求联邦机构“迅速实施和执行”他在第一次执政期间推出的法规，要求医院提高价格透明度。业内分析人士预计，共和党议员还将推动“场所中立”政策，也就是不论服务发生在医院还是医生诊所，Medicare都支付相同的费用。
另一种可能的解决方式是“颠覆”。
去年11月，风险投资公司General Catalyst收购了总部位于俄亥俄州的连锁医院Summa Health。这家公司认为可以通过技术“重塑和改善未来的医疗服务”。
长期忍受高成本之苦的美国患者不知能否指望政府和风投。（经济学人）
